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Sarna

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Sarna

Escabiosis en el pie
Especialidad infectología
Síntomas enrojecimiento de la piel e intensa picazón
Sinónimos
  • Escabiosis
  • Acarosis sarcóptica
  • Sarcoptosis
  • Sarna sarcóptica
  • Sarna zoonótica
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La escabiosis, sarna o sarnilla es una enfermedad contagiosa de la piel causada por el ácaro y ectoparásito: Sarcoptes scabiei,[1] llamado comúnmente arador de la sarna. Es una ectoparasitosis cosmopolita, extremadamente contagiosa. Es un problema de salud pública particularmente en ambientes donde hay abarrotamientos como hogares de cuidados, escuelas, campos de refugiados, prisiones u hospitales.[2][3] Alcanza a todas las capas de la población y constituye una dermatosis muy frecuente y de relativamente fácil tratamiento.

Los síntomas más comunes incluyen prurito severo y un sarpullido parecido a las espinillas o granitos. Ocasionalmente, pequeños surcos pueden aparecer en la piel, resultado de huevos a punto de eclosionar. En la primera infección, la persona infectada generalmente desarrolla síntomas en cuestión de tres semanas. En una segunda infección, los síntomas pueden empezar en menos de 24 horas. Estos síntomas pueden estar presentes a lo largo de la mayor parte del cuerpo o localizarse solo in ciertas áreas como las muñecas, entre los dedos o a lo largo de la cintura. La cabeza puede afectarse, aunque esto generalmente solo pasa en niños pequeños. El prurito es a menudo peor en las noches. Rascarse puede producir ruptura de la piel y en consecuencia infecciones bacterianas adicionales de ésta.

La escabiosis es causada por infección con la hembra del ácaro Sarcoptes scabiei variante hominis, un ectoparásito. Los ácaros se abren camino dentro de la piel para vivir y depositar huevos. Los síntomas de la escabiosis se deben a una reacción alérgica a los ácaros. A menudo, solo entre 10 y 15 ácaros están involucrados en una infección. La escabiosis se extiende con mayor frecuencia durante un período relativamente largo de contacto directo con la piel de una persona infectada (al menos 10 minutos) como puede ocurrir durante la actividad sexual o el cohabitar con una persona. La expansión de la enfermedad puede ocurrir incluso si la persona está aún asintomática. Condiciones de vida donde hay abarrotamientos, como las que se encuentran en guarderías infantiles, hogares geriátricos o prisiones, aumenta el riesgo de expansión. Áreas con accesso limitado a agua potable también tienen tasas más altas de enfermedad.[4] La escabiosis con costras es una forma más severa de la enfermedad, no esencialmente diferente sino una infestación por grandes números de ácaros que típicamente afecta solo a personas con un sistema inmune débil. El número de ácaros también los hace muchos más contagiosos. En estos casos, la expansión de la infección puede ocurrir durante el contacto breve o por medio de objetos contaminados. El ácaro es diminuto y muy difícil de detectar a simple vista. Factores que ayudan a su detección incluyen una buena iluminación, el uso de lupas y la experiencia previa en su detección. El diagnóstico se basa en detectar el ácaro (escabiosis confirmada), detectar lesiones típicas en una distribución típica con rasgos histológicos típicos (escabiosis clínica) o en detectar lesiones atípicas o distribución atípica de lesiones con solo algunos rasgos histológicos presentes (escabiosis sospechada).[5]

Hay varios medicamentos disponibles para el tratamiento de las personas infectadas, entre ellos la ivermectina, la permetrina, el crotamitón de prescripción oral y tópica, así como cremas de lindano. Personas con quienes el infectado ha tenido contacto sexual en el último mes, así como personas que vivan en la misma casa deben también ser tratados simultáneamente. Las ropas de cama y la ropa usada en los últimos tres días debe lavarse en agua caliente y secarse en una secadora de aire caliente. En tanto el ácaro no puede vivir más de tres días legos de la piel humana, no es necesario más lavado. Los síntomas pueden continuar entre dos y cuatros semanas tras el tratamiento. Si los síntomas persisten, puede necesitarse un retratamiento.

La escabiosis es uno de los tres trastornos dermatológicos más comunes en niños, junto con las tiñas y las infecciones bacterianas de piel.[6] A fecha de 2015, la condición afectaba a unos 204 millones de personas (2.8% de la población mundial).[7] Ocurre con igual frecuencia en ambos sexos. Los niños y los ancianos son afectados más comúnmente. También es más común en los países en vía de desarrollo y en climas tropicales. Otros animales no transmiten la escabiosis humana, e infecciones similares en otras especies son causadas generalmente por ácaros diferentes aunque relacionados.

Etiología

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Sarcoptes scabiei

El causante de esta enfermedad es el «de la sarna»: el Sarcoptes scabiei que es un ácaro de cuerpo no segmentado, ovoide, con cuatro pares de patas.[8] La hembra mide 300-450 micras y el macho 150-250 micras.
Se conocen variantes de S. scabiei, como la canis de los perros o la suis de los cerdos.
La infestación humana por variantes de S. scabiei, como la canis de los perros o la suis de los cerdos son patologías autolimitadas y no son transmisibles de persona a persona.[9]

La fecundación de la hembra de S. scabiei ocurre en la superficie de la piel. Después de la unión sexual (cópula) el macho muere.
La hembra se introduce en el estrato córneo de la piel y va desarrollando túneles. Allí va dejando los huevos y, a medida que penetra en la piel, segrega toxinas que causan reacciones alérgicas,[8] depositando dos o tres huevos por día hasta un total de entre treinta y cincuenta huevos y finalmente muere en el túnel a las cuatro a seis semanas.
Los huevos eclosionan y las larvas emergen a la superficie de la piel, se transforman en ninfas en tres a ocho días, y posteriormente en adultos en doce o quince días. Las formas contagiosas son la ninfa y los adultos.

Ciclo parasitario del arador de la sarna humano y regiones comunes del cuerpo donde aparece.
Sarcoptes scabiei excavando una galería, y dejando huevos y excrementos tras sí

Patogenia

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Algunos factores contribuyen a la aparición, progresión y mantenimiento de la enfermedad, el aumento de los grupos de riesgo, aumento de población inmunosuprimida, aumento de los ancianos que requieren asistencia, aumento de la inmigración y de los refugiados, y aumento de los grupos de riesgo para el contagio de enfermedades de transmisión sexual, entre otros.[9]

Características principales:

  • Huésped: el humano. Este ácaro no vive más de dos a cuatro días en el ambiente.
  • Contagio: la enfermedad es transmisible por el contacto directo y prolongado (al menos de 5 a 10 min), con piel infectada. Rara vez, la transmisión se puede dar al entrar en contacto con fómites (prendas, ropa, sábanas, toallas, mesas, sillas) contaminados en el mismo momento, no así una vez transcurridas 24-36 horas.[10][11]
  • Incubación:
    • Primoinfestación (personas sin exposición previa al ácaro): cinco a quince días
    • Reinfestación (personas que han sido infestadas previamente): uno a cuatro días

Cuadro clínico

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El principal síntoma[12] es la picazón insistente, que se intensifica durante las noches y con el calor. El picor está causado por la reacción alérgica del cuerpo al parásito, que se manifiesta con pequeños granos, ampollas y pequeñas úlceras con costras. No causa fiebre, a menos que exista infestación.

Las lesiones más frecuentes son las pápulas eritematosas y las costras hemáticas, estas últimas, productos del rascado, sin embargo, las lesiones más típicas y que son de gran ayuda para el diagnóstico son los surcos, líneas grisáceas y sinuosas de 1 a 15 mm de largo, que son el reflejo exterior de una galería excavada en la epidermis por la hembra con el fin de desovar, y las vesículas perladas, del grosor de una cabeza de alfiler, producidas por la secreción del parásito. Estas lesiones, que predominan en las muñecas, las caras laterales de los dedos y de las manos, los codos y las nalgas, se extienden a todo el cuerpo. Algunas localizaciones son electivas, y no necesariamente siempre presentes: en el varón, el prepucio y el glande (chancro escabioso); en la mujer, la areola (fuera de la lactancia, las lesiones bilaterales de ambas mamas hacen pensar en la sarna); en el niño y el lactante, la planta de los pies.

La escabiosis puede ir acompañada por lesiones inducidas por microbios (piodermitis, linfangitis, etc.). Por su parte, en las personas sin infestaciones microbianas de este tipo, no se traduce más que por un mínimo de síntomas y no es pruriginosa. No obstante, es igualmente contagiosa.

Clasificación

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Sarcoptes scabieis: vista por la parte inferior, macho (izquierda), y vista por la parte superior, hembra (derecha)
  • Sarna mitis
  • Sarna nodular
  • Sarna noruega (en inmunodeprimidos): forma muy contagiosa, se produce una infestación masiva, miles de hembras están presentes siendo lo habitual 10 a 20 mil hembras.

Sarna en animales

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Un perro con sarna sarcóptica en una calle de Bali (Indonesia).

La sarna puede presentarse en un considerable número de especies de animales domésticos y salvajes. Los ácaros que causan estas infestaciones (acariasis) son de diferentes especies y subespecies, según sea el caso.[13] Estas subespecies pueden infestar a los animales o los seres humanos que no son sus hospedadores habituales, pero este tipo de infestaciones no duran mucho.[13] Los animales infectados de sarna sufren picazón severa e infecciones secundarias de la piel. A menudo pierden peso y su salud se vuelve frágil.

La forma de sarna más frecuentemente diagnosticada en animales domésticos es la sarna sarcóptica de los perros.

Las aves de corral infestadas por sarna sufren lo que se conoce como la "sarna de las patas".

Los animales domésticos que se han vuelto ferales y no tienen cuidados veterinarios son frecuentemente infestados con sarna y una serie de otras enfermedades. Se ha observado que los animales no domésticos pueden también sufrir de la sarna. Los gorilas, por ejemplo, se sabe que son susceptibles a la infestación a través del contacto con los objetos utilizados por los seres humanos.[14]

Prevalencia

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La escabiosis en humanos afecta a más de 200 millones (200 000 000) de personas en el mundo, y es más prevalente en países de bajos ingresos. Sin embargo, su prevalencia en países desarrollados puede ser elevada.[9]

Tratamiento

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El tratamiento humano debe incluir a toda la familia y a cualquier otra persona que haya tenido contacto reciente y prolongado con el individuo infestado por el parásito.
Varios medicamentos son eficaces en el tratamiento de la sarna.

La terapia tópica es considerada como primera línea en el manejo de la parasitosis. El tratamiento tópico puede tener una serie de dificultades logísticas relacionadas con la desinfección de la ropa. La ivermectina oral también está indicada en primera línea en diversas guías clínicas.[9] [15] La ropa de cama, la ropa interior y las toallas utilizadas durante los tres días anteriores deben lavarse con agua caliente y secarse en una secadora caliente o una plancha, o ser expuestas al sol directo, varias horas[16]

Los protocolos de tratamiento de la sarna costrosa son bastante más intensos que los de la sarna común.[17][18][19]

La sarna es tratada mediante escabicidas, que deben aplicarse por todo el cuerpo, no solo las partes con evidencia de estar infestadas, ya que no se sabe exactamente la localización del parásito, puesto que si son adultos se pueden extender por todo el cuerpo. Entre los escabicidas más usados están la permetrina, el lindano, el benzoato de bencilo, el crotamitón y el bálsamo de El Salvador (ver Myroxylon pereirae). Se debe tener especial cuidado a la hora de aplicar el tratamiento, evitando las mucosas y esparciendo el producto por todos los pliegues de la piel, los espacios interdigitales y la zona que queda entre las uñas y la piel, dado que el parásito puede usar estas zonas como reservorios.
El tratamiento dura de tres a cinco días si es realizado de manera adecuada y es necesario repetir la aplicación una semana después por otros tres días.

Algunos accidentes graves han ocurrido cuando personas se aplican lindano de manera inadecuada. Este acaricida y pesticida solo puede aplicarse en una dilución y posología controlada por un facultativo.

Esta enfermedad es muy contagiosa y por lo tanto el tratamiento lo deben hacer todas las personas que habitan en la misma casa. El ácaro puede vivir hasta treinta horas en la ropa y el cabello y por lo tanto la ropa debe desinfectarse, ya sea pasándola por agua hirviendo o bien exponiéndola al sol durante cuatro horas.[20]

El tratamiento por vía oral se realiza con ivermectina en gotas o comprimidos, a razón de 200 μg/kg de peso, en dosis única. Se repite una segunda dosis dos o tres semanas después si persiste. Está contraindicada en el embarazo y en la lactancia. En perros[21]

Las opciones para controlar el picor incluyen antihistamínicos y agentes antiinflamatorios de prescripción.[22]

Permetrina

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La permetrina, por vía tópica es el tratamiento más eficaz para la sarna,[23][24] y sigue siendo el tratamiento de elección.[15] Se aplica desde el cuello hacia abajo, normalmente antes de dormir, y se deja actuar entre ocho y catorce horas, lavándose después por la mañana.[15] Debe tenerse cuidado de cubrir toda la superficie de la piel, no sólo las zonas sintomáticas; cualquier parche de piel que se deje sin tratar puede proporcionar un "refugio seguro" para que sobrevivan uno o más ácaros. Normalmente basta con una aplicación, ya que la permetrina mata los huevos y las crías, así como los ácaros adultos, aunque muchos médicos recomiendan una segunda aplicación entre tres y siete días después como medida de precaución. La sarna con costra puede requerir varias aplicaciones o un tratamiento complementario con ivermectina oral (más abajo).[15][25][26] La permetrina puede causar una ligera irritación de la piel que suele ser tolerable.[13]

Ivermectina

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La ivermectina en su presentación de vía oral es eficaz para erradicar la sarna, a menudo en una sola dosis.[23][15] Es el tratamiento de elección para la sarna costrosa, y a veces se prescribe en combinación con un agente tópico.[15][13] No se ha probado en lactantes, y no se recomienda para niños menores de seis años.[13]
Los preparados de uso externo ivermectina tópica han demostrado ser eficaces para la sarna en adultos, aunque en la actualidad sólo se dispone de una formulación de este tipo en Estados Unidos, y no está aprobada por la FDA como tratamiento de la sarna.[27] También ha sido útil para la sarna sarcóptica (el análogo veterinario de la sarna humana).[28][29]
Una revisión halló que la eficacia de la permetrina es similar a la de la ivermectina sistémica o tópica.[30] Una revisión separada encontró que aunque la ivermectina oral suele ser eficaz para el tratamiento de la sarna, tiene una mayor tasa de fracaso del tratamiento que la permetrina tópica.[31] Otra revisión encontró que la ivermectina oral proporcionaba un equilibrio razonable entre eficacia y seguridad.[32] Un estudio ha demostrado que la sarna se reduce notablemente en poblaciones que toman ivermectina con regularidad;[33] el fármaco se utiliza ampliamente para el tratamiento de la sarna y otras enfermedades parasitarias en particular entre los pobres y desfavorecidos en los trópicos, comenzando con el desarrollador Merck que proporcionó el medicamento sin costo alguno para tratar oncocercosis a partir de 1987.[34]

Otros

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Otros tratamientos pueden incluir lindano, benzoato de bencilo, crotamitón, malatión y preparados de azufre.[15][13] El lindano es eficaz, pero su posible neurotoxicidad ha limitado su disponibilidad en muchos países.[13] Está prohibido en California,[35] pero puede utilizarse en otros estados como tratamiento de segunda línea.[36] Las pomadas de azufre o benzoato de bencilo se utilizan a menudo en el mundo en desarrollo debido a su bajo coste;[13] algunas soluciones de azufre al 10% han demostrado ser eficaces,[37] y los ungüentos de azufre suelen utilizarse durante al menos una semana, aunque muchas personas encuentran desagradable el olor de los productos de este tipo.[13] Se ha descubierto que el crotamitón es menos eficaz que la permetrina en estudios limitados.[13] A veces se recomiendan el crotamitón o los preparados de azufre en lugar de la permetrina para los niños, debido a la preocupación por la absorción dérmica de la permetrina.[15]

Comunidades

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La sarna es endémica en muchos países en desarrollo, donde tiende a ser especialmente problemática en zonas rurales y remotas.[9]
En estos entornos, se requieren estrategias de control en toda la comunidad para reducir la tasa de la enfermedad, ya que el tratamiento de los individuos solos es ineficaz debido a la alta tasa de reinfección. Pueden ser necesarias estrategias de administración masiva de fármacos a gran escala cuando las intervenciones coordinadas pretenden tratar a comunidades enteras en un esfuerzo concertado.[9] [38] Aunque estas estrategias han demostrado ser capaces de reducir la carga de sarna en este tipo de comunidades, sigue habiendo debate sobre la mejor estrategia a adoptar, incluida la elección del fármaco.[38][39]

Los recursos necesarios para llevar a cabo estas intervenciones a gran escala de forma rentable y sostenible son considerables. Además, dado que la sarna endémica se limita en gran medida a las zonas pobres y remotas, es un problema de salud pública que no ha atraído mucho la atención de los responsables políticos y los donantes internacionales.[38][39]

Referencias

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