PELAYANAN NIFAS PUSKESMAS MRANGGEN II
KLUSTER 2
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Tempat Periksa *
Tanggal Periksa *
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Ibu *
Nam Suami *
NIK
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Umur *
Alamat *
RT *
RW *
No HP
Tanggal Bersalin *
MM
/
DD
/
YYYY
Tempat Bersalin *
Cara Persalinan *
Anak Ke *
Berat Badan *
Tinggi badan *
Tekanan Darah *
Keluhan saat ini *
Kunjungan Nifas *
Required
Pemberian ASI Eksklusif *
Gangguan Psikologis Masa Nifas *
Skrining TBC
Batuk terus menerus
 *
Demam lebih dari ≥2 minggu
 *
BB tidak naik atau turun  dalam 2 bulan berturut-turut
 *
Kontak erat dengan Pasien TBC
 *
Nakes memberikan Vit A
 *
Konsumsi Vit A
 *
Konseling KB *
Penggunaan Kontrasepsi saat ini *
Edukasi yang diberikan *
Tindak Lanjut *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms