DNARは、免罪符なのか

医療の現場には、「DNAR」という言葉があります。

Do Not Attempt Resuscitation。

心停止したときに、心臓マッサージや気管挿管などの心肺蘇生を行わない、という意思決定です。

医療者の間では、

「DNARを取る」

という言い方をすることがあります。

患者さんやご家族と話し合い、もし心臓が止まったときには無理な蘇生処置をしないことを確認する。

高齢の患者さんや、がんの終末期の患者さんを診療していれば、決して珍しい話ではありません。

ただ私は、ときどきこのDNARという言葉の使われ方に違和感を覚えることがあります。

それは、

DNARが、「もう積極的な治療をしなくてよい」という意味に、いつの間にか置き換わってしまうことがあるからです。

DNARがあるから、治療しない？

たとえば、高齢でDNARの方が肺炎になったとします。

呼吸状態が悪くなった。

熱が出た。

食事が取れなくなった。

その患者さんについて、

「DNARですよね」

という言葉が出てくることがあります。

確かにDNARです。

でも私は、ときどき思います。

それと、今起きている肺炎を治療するかどうかは、別の話ではないだろうか。

DNARというのは、文字どおり、

「心停止したときに蘇生を試みない」

という意思決定です。

実は日本集中治療医学会も、この点についてかなり明確な勧告を出しています。

DNAR指示は心停止時のみに有効であり、心肺蘇生をしないこと以外の医療については、別に考えるべきだ、としています。

酸素を使うのか。

抗菌薬を使うのか。

点滴をするのか。

人工呼吸器を使うのか。

集中治療室へ入るのか。

鎮痛や鎮静をするのか。

これらは本来、それぞれ別の判断です。

つまり、

「DNARだから、何もしない」

ではありません。

「治さない」と「何もしない」は違う

この違いは、がんの診療を考えるとわかりやすいかもしれません。

進行したがんがある。

年齢や体力、病状を考えると、もう手術や抗がん剤によってがんそのものを治療することは難しい。

そこで、

「がんに対する積極的な治療は行わない」

という判断をすることがあります。

これは十分にあり得る選択です。

しかし、

「がんを治療しない」と「患者さんを治療しない」は、まったく同じではありません。

がんそのものを治すことはしなくても、

痛ければ、痛みを取る。

息苦しければ、呼吸を楽にする。

吐き気があれば、吐き気を抑える。

不安が強ければ、その不安を少しでも和らげる。

必要なら酸素を使う。

必要なら薬を使う。

その人が残された時間をできるだけ苦痛なく過ごせるように、医療はむしろ最後まで続きます。

これは緩和医療では当たり前の考え方です。

点滴一本にも、目的がある

もう少し難しいのが、点滴や栄養です。

人生の最終段階になり、食事が取れなくなってきた患者さんに、どこまで点滴をするのか。

胃ろうを作るのか。

中心静脈栄養を行うのか。

これは簡単な問題ではありません。

身体が人生の最終段階に入り、必要とする水分やエネルギーそのものが少なくなっているところへ、大量の水分や栄養を入れる。

それによって、むくみや胸水、腹水、気道分泌などを増やして、かえって患者さんを苦しめることがあります。

実際、終末期がん患者への補液については、たくさん入れればよいわけではないことが研究でも示されています。

だから、

「食べられないから点滴をする」

という単純な話でもありません。

でも逆に、

「もう終末期だから、点滴には意味がない」

と一律に決めることにも、私は違和感があります。

少量の補液によって症状が変わる患者さんもいます。

患者さん自身が「点滴をしてもらっている」ことに安心を感じる場合もあります。

ご家族にとっても、

「何もしてもらえなくなった」

という感覚と、

「苦しくない範囲で、できることはしてもらっている」

という感覚は、同じではありません。

もちろん、その安心感のために患者さんを苦しめてはいけません。

だからこそ、

多すぎれば減らす。

不要ならやめる。

必要性があれば少量行う。

その都度、患者さんの身体と、本人・家族の気持ちを見ながら調整する。

終末期医療は、本来そういう細かな判断の積み重ねなのだと思います。

医療には「治す」以外の役割がある

医療は、病気を治すためにあります。

でも、それだけではありません。

特に人生の最終段階では、

病気を治すことよりも、

苦痛を減らすこと。

不安を和らげること。

患者さんと家族が、これから起きることを理解できるようにすること。

そして、少しずつ死というものを受け入れていく時間をつくること。

そういう役割が大きくなります。

ここで行われる治療には、ときに、

「それをやって寿命が延びるわけではない」

ものもあります。

でも、

寿命を延ばさない医療に、意味がないわけではありません。

私はここが、とても大切だと思っています。

「病院に行きたい」という言葉の裏側

訪問診療をしていると、

「やっぱり病院へ行った方がいいんじゃないでしょうか」

とご家族から言われることがあります。

医学的には、自宅で経過を見てもよい。

病院へ行ったとしても、病気そのものを大きく変える治療はない。

それでも家族は不安になります。

当然だと思います。

目の前で大切な人が食べられなくなる。

眠っている時間が長くなる。

呼吸の仕方が変わってくる。

初めて経験する人にとっては、

「このままでいいのだろうか」

と思うのが普通です。

そんなときに、

「もうDNARですから」

と言ってしまえば、家族には、

「もう何もしてもらえない」

と聞こえるかもしれません。

そうではない。

今起きていることを説明する。

苦痛がないか診察する。

必要なら薬を調整する。

場合によっては少量の点滴をする。

夜中でも心配なことがあれば連絡してもらう。

そして、

「今は病院へ行かなくても大丈夫だと思います」

と伝える。

そういう一つひとつの医療行為が、患者さんだけではなく、家族がその時間を受け入れていく助けになることがあります。

DNARは、医療を終わらせる言葉ではない

大きな病院には、大きな病院の事情があります。

救急車は次々に来ます。

ベッドには限りがあります。

集中治療が必要な患者さんもいます。

限られた医療資源を、どう使うかという問題もあります。

だから私は、

「DNARの患者さんを病院が診てくれない」

という単純な批判をしたいわけではありません。

ただ、

DNARという言葉が、治療をしないことの免罪符になってはいけない。

とは思っています。

心肺蘇生をしない。

人工呼吸器を使わない。

抗菌薬を使わない。

点滴をしない。

入院をしない。

それらは全部、同じ判断ではありません。

患者さんの病状、予後、本人の希望、家族の思い、そして治療によって得られる利益と負担。

それぞれを考えたうえで、一つずつ決めていくものです。

DNARという四文字を書いた瞬間に、それらすべての判断が終わるわけではありません。

むしろ、そこからが難しい。

最後まで、医療は続く

私は緩和医療に長く関わってきたから、こう思うのかもしれません。

治せない病気があります。

助けられない命もあります。

でも、

治せないことと、できることがなくなることは、同じではありません。

痛みを取ることができる。

息苦しさを和らげることができる。

不安を減らすことができる。

本人と家族が納得できる時間をつくることができる。

そして最後まで、

「あなたを診ています」

と伝えることができる。

DNARは、医療をやめるための言葉ではありません。

まして、医療者が考えることをやめるための言葉でもありません。

蘇生をしないと決めたその後も、何をするのかを考え続ける。

それが、人生の最終段階における医療なのだと、私は思っています。