【再発防止の罠？】人は増えない。チェックリストが増えていく。

【語り部の部屋】

ようこそ……。

今夜も、よくいらっしゃいました。

今夜は、少し身近な話をいたしましょう。

宇宙の果てでも、確率の話でもありません。
あなたの日常に、非常に近い場所の話です。
　

ある職場で、事故が起きたとします。
大きな怪我ではなかったかもしれません。

けれど、一歩間違えればそうなったかもしれない。そういう出来事です。

現場の人たちは、こう言いました。

「人手が足りません」
「今の作業量では、無理があります」

……ごく、まっとうな訴えですね。

さて。

その後、会社側の対策として現場に降りてきたものをご紹介しましょう。

ヒヤリハットの記入。
QC活動の徹底。
二人以上によるダブルチェックの義務化。
チェックリストの作成義務化。
動画視聴による、事故防止教育の実施。

人は、増えませんでした
仕事も、減りませんでした。

増えたのは。

「事故対策をする」
という、新しい仕事だけでした。

……どうして、こうなったのでしょうか。

今夜は、その理由を辿ってみましょう。
　　

さあ、ページを捲りましょう。
「対策した」という対応の向こう側へ。

【第一章：事故が起きて、仕事が増えた】

　　　
もう一度、整理してみましょう。

現場が望んだものは、二つでした。

人数を増やしてほしい。
作業量を減らしてほしい。

少なくとも、本来検討すべきだったものも、それに近いものでした。

人員を効率よく適材適所に配置し直すこと。
人数と業務量のバランスを見直すこと。

そして、偏りのない、無理のない休暇の与え方を、整えること。

……けれど。

実際に対応として指示されたのは、先ほどお伝えした、あの五つでした。

……お気づきでしょうか。

現場が訴えた問題と、
検討すべきだったことと、
実際に行われた対策が見事にずれています。

……誰か一人が、意地悪をしたわけではありません。むしろ、それぞれの持ち場が、それぞれに真面目な判断をした結果です。

この、ズレの正体を。
今夜は解いていきましょう。
　　

【第二章：対策したと、証明できますか】
　　　　

少し、意地悪な問いを立てましょう。

組織にとって。

「人員配置を、全面的に見直します」

……これは、とても、大変なことです。

予算が必要です。
部署間の調整が必要です。
新規採用や、配置転換も必要です。

作業量そのものを減らすなら、売上や納期にまで、手を入れなければなりません。

……では、こちらは、どうでしょう。

「全従業員に、安全教育を実施しました」

こちらは、とても、扱いやすいのです。

実施日が、記録に残ります。
受講率が、数字で出ます。
監査のときに、そのまま見せられます。

報告書には、こう書けます。
「再発防止策を、講じました」

……ただし。

ここで、上にいる者を安易に悪者にするのも、また違います。

その人にも、その人の上司がいます。
そのさらに上には、経営を預かる者がいる。

会社によっては、親会社があり、取引先があり、監督する機関があり。

ときには、株主に説明しなければならない者もいるでしょう。

「事故が起きました」

そう報告すれば、当然、次に問われます。

「それで、何か対策はしたのですか」

……すると。

「現場をよく観察しながら、半年かけて、人員配置と業務量を見直します」

という答えよりも。

「明日から、ダブルチェックを義務化します」
「全員に、再教育を実施します」
「新しいチェックシートを、導入します」

という答えのほうが。

早く。
分かりやすく。
報告しやすい。

……そういう事情も、あるのでしょう。

誰かが、無責任だから起きるとは限りません。

それぞれが、自分のいる場所では合理的な判断をした結果、組織全体としては不合理なものが、出来上がることがあります。

……ここに、今夜のいちばん大切な区別があります。

事故を、本当に減らす対策。
そして。
事故対策をした、と説明しやすい対策。

……この二つは、同じではありません。

……そして、もう一つ。

本来、対策というものは、事故を防ぐための手段であったはずです。

けれど、いつの間にか。

チェックリストを埋めること。
研修を受けること。
ダブルチェックをし、サインすること。

……それ自体が、目的になってしまうことがあります。

「なぜ、これをするのか」ではなく。
「そう決められているから、する」

……手段が、目的に、入れ替わるのです。

「事故を防ぐ」が、目的だったはずなのに。

いつしか、「対策を実施する」ということそのものが、目的になってしまうのです。
　　　　

【第三章：紙の上の仕事と、実際の仕事】
　　　

もう一つ、大切な視点があります。
例えば手順書の上では、こう書かれています。

「この作業には、三分かかります」

……けれど、現場では。

電話が鳴ります。
誰かが、急に休みます。
締め切りが、迫ってきます。

……三分のはずの作業は、現実の中ではそう単純には進みません。

これが、想定された仕事と実際に行われている仕事の、ズレなのです。

想定されたのは、静かな部屋で、一つの作業に集中できる状況でした。

実際にあったのは。

電話を取りながら、隣の作業も頼まれ、締め切りに追われながら、チェック欄も埋めていかなければいけない状況でした。

ルールだけを増やしても、この、現場の条件そのものが変わらなければ。

……どこかで必ず、帳尻合わせが始まります。

チェックリストは、
真面目に読まれなくなります。

動画は、
早送りで再生されます。

ヒヤリハットの用紙には。
当たり障りのない、同じような言葉が、毎回並ぶようになります。

……ルールを守っている、という記録だけが、静かに積み上がっていきます。
　　

【第四章：安全のための仕組みが、安全を食らう】

ここで、少し不気味な話をいたしましょう。

チェック項目が、
積み重なって五十個以上になったとします。

……そうなると。

「チェックすること」そのものがもはや独立した新しい仕事になります。

二人で確認する、というルールも。

お互い「相手が、ちゃんと見ているだろう」と思ってしまえば……
確認は、ただの儀式に変わります。

誰も見ていない、ただの通過儀礼に。

サインをする欄が、二つ並んでいます。

一人目は、こう考えます。
（どうせ、二人目がもう一度見るのだから）

……ろくに目を通さないまま、いつも通りに名前だけを書きます。

二人目は、こう考えます。
（一人目が見て、何もなかったのだから）

……こちらも、ほとんど見ないまま、隣にサインを重ねます。

……結果。

誰も。
何も。
確認していません。

二人になったはずなのに……。
確認をした人の数は、ゼロのままなのです。

似たような話は、他の場所にもあります。

……あるところでは、情報漏洩を防ぐために、こう定められました。

PCのパスワードは長くすること。
複雑にすること。
頻繁に、変更すること。

……結果、何が起きたか。

モニターの縁に。
小さな付箋を貼る人が現れました。
パスワードそのものが、書かれた付箋を。

……安全のために積み上げたはずの規則が、かえっていちばん見られてはいけない場所に答えを晒してしまう。

これは、単に人が怠けてルールを破るから、というだけの話ではありません。

守りきれないほど重いルールは人に、そのルールを回避するやり方を探させることが往々にしてあります。

……人には、注意できる量にも限りがあります。

重要な警告が、十個だけあるのと。
重要なものも、些細なものも含めて百個あるのとでは。

後者のほうが、安全とは限らないのです。

【第五章：本当に変えるべきだったもの】
　　

ここで、一つ有名な小話をご紹介しましょう。

「アメリカの宇宙開発機関は、莫大な費用をかけて無重力でも書けるペンを開発した。一方、当時のソ連は、鉛筆を使った」

……よく出来た話です。
ただし、これは史実ではありません。

実際には、無重力でも書けるペンは民間の会社が独自に開発したもので、宇宙開発機関はそれを試験し、あとから購入しただけでした。

そして、米ソどちらも、最初は鉛筆を使っていた時期がありましたし、ソ連側も、のちにはそのペンを使うようになっています。

鉛筆には、芯の粉が舞ったり、折れた芯が機内を漂ったりする危険もあったからです。

……では、なぜ、こんな話がこれほどまでに残ったのでしょう。

……人は。

複雑な問題に、複雑な対策を重ねた結果、単純な目的の方を忘れてしまう話が、

……どうやら、大好きなようです。

おそらく、思い当たる節があるからでしょう。

……では本当は、何を優先すべきだったのでしょうか。

人数です。
配置です。
休暇の取り方です。
作業量そのものと、優先順位です。
設備であり、工程そのものです。

人に、もっと注意させることや、チェックリストを増やすことだけではありません。

……人が、一瞬間違えたとしても、本当に事故にまで届きにくい仕組みを作ること、です。

チェックリストに効果がないとは言いません。

ただ、事故を生んだ条件そのものが変わらなければ、本質は何も変わらないのです……。

 【語り部の部屋：最後に】
　　

さあ……。

今夜の話は、ここまでにいたしましょう。
事故のあとに、本当に確認すべきなのは。

対策をいくつ増やしたか、という事ではないのでしょうね。

その対策によって、
事故が起きたときと比べて現場の一日は、何が変わったのか。

もし、変わったものが。

チェック欄の数だけでしたら……。

……少し、考え直したほうがよいのかもしれませんね。
　
……ああ、そうそう。

帰り際に、こちらの確認チェックリストへの、ご記入もお忘れなく。

どうぞ、お気をつけてお帰りください。
　　　　

それでは、良い、夢を……。
　　
　　

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