【症例検討】「多裂筋が硬いで止まっていませんか？」　多裂筋が働かない理由を"環境"から紐解く臨床推論

こんにちは、理学療法士の大塚です。

臨床でこんな経験はありませんか？ 腰が痛いという患者さんに対して、硬くなっている筋肉をほぐすとその場では楽になる。でも、次に来た時には**「また元に戻っちゃったよ」**と言われる——。

僕たち療法士が一番悩みやすいこの「局所の問題（痛み・硬さ）」と「戻り」の問題。 これを解決する鍵は、局所をどうにかすることではなく、「その人の生活（HOPE）」と「局所」を論理的に結びつける臨床推論にあります。

今回は、先日セミナーで行った実際の「症例検討」をシェアします。 腰背部のダルさを訴えるトラックドライバーの事例をもとに、HOPE → 環境 → 神経 → 局所 と矢印を繋げる思考プロセスを解説します。

明日からの臨床で「何を見るべきか」が変わる内容になっていますので、ぜひ最後までご覧ください。

1. スタート地点：HOPEと「休めない」背景

リハビリのスタートは、痛みそのものではなく「患者さんがどうなりたいか（HOPE）」と「背景」の理解からです。 ここがズレていると、どれだけ手技がうまくてもゴールに辿り着けません。

【対象】 トラックドライバー Aさん（腰背部のダルさを主訴）

【HOPEと背景情報の整理】

• HOPE / 主訴： 「運転時のダルさをなんとかしたい」

• 社会的背景（Role）：

  • 職場で「すごい働く人」として頼られており、睡眠時間は2〜3時間。

  • 「仕事は減らせない」「その場にいてくれるだけで助かる」と言われている状態。

ここから読み取れる重要な事実は、「仕事を休んで安静にする」という選択肢は現実的ではないということです。 「役割（Role）」による身体的・精神的な拘束が非常に強い中で、どう介入するかが問われています。

2. なぜダルくなる？ 　工程分析と目的動作

次に、Aさんのダルさの原因となっている「トラックの運転」という動作を分解（工程分析）します。

• 工程： トラックの運転

• 目的動作（ADL）の特性：

  1. 長時間の同一姿勢（動きが制限される・拘束性）

  2. 常に注意を向ける（精神的緊張・交感神経優位）

  3. 振動刺激（持続的な筋緊張の誘発）

ただ座っているだけでなく、これだけのストレス要因が重なっている環境です。

3. その時、体はどうなっている？（基本動作・複合運動）

そのストレスフルな環境下で、Aさんはどんな姿勢で身を守っているのでしょうか。

• 基本動作・姿勢（坐位）：

  • 猫背（円背）、頭部前方突出、肩甲骨外転

• 複合運動の特徴：

  • 「肘を開いて」ハンドルを持っている（脇が開いている）。

  • 体幹が潰れないように、あるいは背中を丸めてシートに預けるために、末梢（腕）で支えて固めている状態です。

4. 局所の評価で見える「機能不全」

ここで初めて、体に触れて「局所（Bio-Local）」を評価します。

• 所見： 僧帽筋上部の緊張が著しく強い。

• 機能評価： 本来、坐位で背骨を支えるべきインナーマッスルである「多裂筋」が働いていない（機能不全）。

多くの療法士はここでこう考えがちです。

• 「僧帽筋がパンパンだからほぐそう」

• 「多裂筋が入らないから、筋トレで収縮させよう」

しかし、ここで立ち止まってください。 なぜAさんの多裂筋は働かなくなってしまったのでしょうか？

5. 根本原因への深掘り（局所 → 神経 → 環境）

ここが今回の最大のポイントです。臨床推論の矢印を**「局所」から「環境」へ**と逆走させていきます。

① 局所の問題：多裂筋・僧帽筋

多裂筋がサボり、安定性を欠いたため、代わりに僧帽筋が過剰に頑張って体を支えている状態です。つまり、僧帽筋の硬さは「結果」であって「原因」ではありません。

② 神経系の問題：体の使い方のエラー（運動学習）

なぜ多裂筋が働かないのか？ それは筋力がないからではなく、脳が「多裂筋を使って体を支える」という運動プログラムを忘れてしまっている（エラーを起こしている）からです。 Aさんの脳内では、「肘を開いて背中を丸め、僧帽筋で固める姿勢 ＝ 運転中の正解」として誤った運動学習が定着しています。

③ 環境要因：シートと役割

では、なぜそんな誤った学習をしてしまったのか？ 犯人は「環境」と「役割」です。

• 環境（シート）： シートがへたっており、座るだけで骨盤が後傾し、物理的に多裂筋が入りにくい環境だった。

• 役割（仕事）： 「休めない」「精神的緊張」という過酷な状況でダルさを凌ぐには、この「楽な（しかし負担のかかる）姿勢」をとり続けるしかなかった。

6. 本当の介入アプローチ

この流れが見えると、介入内容は単なるマッサージから大きく変わります。

1. 環境への介入（Environment）： まず、多裂筋が働きやすい環境を作ります。へたったシートにクッションやランバーサポートを入れる提案をし、物理的に骨盤を起こせるようにします。

2. 神経系への介入（Nerve / Motor Learning）： 環境を整えた上で、「肘を開いて固める」のではなく「多裂筋（インナー）で支える」感覚を入力し、体の使い方を再学習（書き換え）させます。

3. 局所への介入（Local）： その結果として、過剰に頑張る必要のなくなった僧帽筋の緊張は、自然と落ちていきます。

まとめ：推論の矢印を逆にたどろう

今回の症例検討で伝えたかったことは、「局所の評価（多裂筋・僧帽筋）」はゴールではなく、原因探しの入り口に過ぎないということです。

【臨床推論のフロー】

1. 局所（筋肉の張り・弱さ）に気づく

2. 神経（体の使い方・運動パターン）のエラーを疑う

3. 環境（物理的環境・社会的役割）の影響を探る

この矢印を逆にたどることで初めて、「仕事は減らせないけれど、ダルさを取って働き続けたい」というAさんの切実なHOPEを叶えるための、本当のリハビリテーションが見えてきます。

明日からの臨床で、もし「何度ほぐしても戻る硬さ」に出会ったら、その奥にある神経系や環境要因に目を向けてみてください。きっと新しい解決策が見つかるはずです。

▼臨床推論をさらに深く学びたい方はこちら

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