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《個人/ペア》人生リノベ 3ヶ月プログラム
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ペア受講
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日
開催方法
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対面
オンライン(zoom)
第1回開催希望日について
必須
希望日時を3曜日以上お知らせください。
記入例
4月9日(日)13:30〜(以降調整可)
4月10日(月)終日可
4月14日(木)16:00〜17:00
など
その他予定が調整しやすい曜日や時間がありましたら合わせてご記入ください。
備考
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