Gracias por participar en esta encuesta. Nuestra organización ha recibido fondos para apoyar a las familias con necesidades urgentes debido a los huracanes recientes. Ayúdenos a entender sus necesidades respondiendo a las siguientes preguntas. Sus respuestas nos ayudarán a determinar cómo apoyarlos mejor y compartir información esencial con los interesados.

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1. Por favor seleccione su necesidad más urgente en este momento

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2. ¿Cuántas personas hay en su hogar (incluyendo niños y adultos)?

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3. Por favor proporcione su código postal

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4. ¿Cuál es la edad del/de los niño(s) con discapacidades en su hogar? (Seleccione todas las que correspondan)

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5. Por favor proporcione la siguiente información demográfica

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6. ¿Es usted beneficiario de Medicaid?

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7. a. Qual es el distrito escolar?
7. b. ¿Su hijo/a tiene un Programa de Educación Individualizada (IEP)?

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8. Diagnóstico médico del/de los niño(s) con discapacidades en su hogar

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9. Estimación del tiempo en que se necesitarán los servicios

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