เมื่อนอนรักษาในโรงพยาบาลเกินกว่า 6 ชั่วโมง แล้วแพทย์ให้ความเห็นว่า หากกลับบ้านแล้วไม่ดี แพทย์ขอตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม หรือมีความจำเป็นทางการแพทย์ จะสามารถเคลมประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยในได้
1. กลับบ้านแล้วไม่ดี
แต่หากเป็นการนอนพักผ่อนจากอาการอ่อนเพลียและกินยาเพียงอย่างเดียว แม้จะเกิน 6 ชั่งโมง ก็ถือว่าไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล จึงเคลมไม่ได้
2. ขอวินิจฉัยเพิ่ม
แพทย์ให้ความเห็นว่า ผู้ป่วยจำเป็นต้องนอนรักษาในโรงพยาบาลและตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมร่วมด้วย ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยมีอาการแขนขาชา ร่างกายอ่อนล้าอย่างมาก แพทย์แนะนำว่าต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล เพื่อเฝ้าดูอาการอย่างใกล้ชิด โดยให้น้ำเกลือและต้องเอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) เพื่อวินิจฉัยเพิ่มเติมร่วมด้วย แบบนี้สามารถเคลมได้
หากทำ CT Scan เพียงอย่างเดียว ไม่มีอาการที่จำเป็นต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล (ตามข้อ 1) ร่วมด้วย ก็จะเคลมไม่ได้ ทั้งนี้ หากผู้ป่วยทำ CT Scan แล้วกลับบ้าน เมื่อทราบผลของการทำ CT Scan แล้วแพทย์พบสาเหตุของการเจ็บป่วย ต่อมาให้ความเห็นว่าจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลเพื่อรักษา เช่น ต้องผ่าตัด ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการทำ CT Scan ในครั้งก่อนหากไม่เกิน 30 วัน นับย้อนหลังจากวันที่ต้องนอนรักษาในโรงพยาบาลก็สามารถเคลมได้
3. มีความจำเป็นทางการแพทย์
แต่หากเป็นอุปกรณ์ที่แค่เพิ่มความสะดวกสบายหรือตกแต่งเพื่อความสวยงาม ตัวอย่างเช่น แผ่นประคบเย็น เครื่องช่วยฟัง อุปกรณ์ค้ำยันต่าง ๆ เครื่องวัดความดัน เครื่องวัดชีพจร อวัยวะเทียม อุปกรณ์เหล่านี้ถือว่าไม่จำเป็นต่อการรักษาจึงเคลมไม่ได้
ดังนั้น เมื่อเข้าเงื่อนไขทั้ง 3 ข้อดังกล่าวข้างต้น ที่ไม่ใช่แค่นอน 6 ชั่วโมงด้วยเหตุผลของตัวเอง แต่จำเป็นต่อการรักษาและเป็นคำแนะนำของแพทย์ ก็จะเคลมค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงได้ แต่ต้องไม่เกินผลประโยชน์ที่ระบุในกรมธรรม์ตามตารางผลประโยชน์ด้วย หากใครมีหลายกรมธรรม์หรือหลายบริษัทประกันก็จะเคลมได้ไม่เกินตารางผลประโยชน์ในกรมธรรม์รวมกัน
ทั้งนี้ ต้องไม่อยู่ในข้อยกเว้นของสัญญา ซึ่งรายละเอียดต่าง ๆ ระบุอยู่ในกรมธรรม์ ดังนั้น ผู้เอาประกันจำเป็นต้องเข้าใจทั้งเงื่อนไขความคุ้มครองและข้อยกเว้นของสัญญาประกันแต่ละสัญญาก่อนตัดสินใจซื้อ เพื่อจะได้ไม่ผิดหวังเมื่อต้องการเคลมประกัน
K-Expert Action
• ศึกษารายละเอียดเงื่อนไขของแบบประกันสุขภาพที่สนใจ ก่อนตัดสินใจทำประกัน
ขอขอบคุณข้อมูลจาก
